Il y a près de 30 ans – plus d’une décennie après l’identification du VIH/SIDA – un groupe de scientifiques aux États-Unis et en France a rendu compte des résultats impressionnants d’un essai clinique. Les femmes enceintes vivant avec le VIH pourraient réduire d’environ 67 % le risque de transmettre le virus à leur nouveau-né si elles prenaient un médicament appelé zidovudine pendant la grossesse et si leur nourrisson le prenait pendant les six premières semaines de sa vie1. Cinq ans plus tard, un constat similaire a été rapporté en Afrique où, à l'époque, la prévalence du VIH chez les femmes enceintes dépassait 35 % dans plusieurs régions.
Ces études, et celles qui ont suivi, qui ont élucidé l'efficacité avec laquelle le traitement antirétroviral pouvait bloquer la transmission parent-enfant du VIH, auguraient d'une ère de progrès considérables, à la fois vers l'élimination de cette transmission et l'élargissement de l'accès aux traitements vitaux pour les enfants et les adultes vivant avec le VIH. VIH.
Depuis ces études marquantes, 5,5 millions d’enfants de mères vivant avec le VIH sont nés sans contracter la maladie. Cela est dû en grande partie à un programme appelé Plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR), créé sous l’ancien président américain George W. Bush. Depuis sa création, le PEPFAR, que l’un d’entre nous (J. N.) dirige aujourd’hui, a assuré un accès crucial à des traitements vitaux pour plus de 20 millions de personnes dans au moins 50 pays.
Vingt ans après la création du programme, nous disposons désormais des outils et des connaissances nécessaires pour mettre fin à la pandémie du VIH/SIDA en tant que menace pour la santé publique – et pour y parvenir d'ici 2030. Selon le Programme des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), cela impliquerait d'atteindre les objectifs « 95-95-95 » : au moins 95 % des personnes vivant avec le VIH devraient connaître leur statut ; au moins 95 % de ces personnes devraient suivre un traitement antirétroviral vital ; et au moins 95 % de ces personnes devraient avoir une charge virale indétectable3. La question cruciale est de savoir comment aider les pays à atteindre ces objectifs ?
Les premiers efforts de lutte contre le VIH/SIDA se sont concentrés sur les changements au niveau des systèmes – l’achat de médicaments, la formation des agents de santé et la mise à disposition de cliniques – qui étaient nécessaires pour garantir que des interventions efficaces soient mises à la disposition de millions de personnes. La communauté mondiale de la santé devrait continuer à garantir des investissements soutenus dans ces stratégies au niveau des systèmes. Mais nous avons également la possibilité d’utiliser des approches fondées sur les sciences du comportement pour atteindre les populations qui en ont le plus besoin. Placer les personnes, plutôt que les systèmes, au cœur de notre réponse est la solution pour mettre enfin fin à la pandémie.
Bataille difficile
Le Botswana offre un modèle important pour d’autres pays (voir « S’appuyer sur le succès »). En 2008, au Botswana, une femme enceinte sur trois âgée de 15 à 49 ans vivait avec le VIH4. En 2022, la prévalence chez les femmes âgées de 15 à 49 ans était tombée à environ 24 %5, en grande partie grâce au partenariat du gouvernement avec le PEPFAR et d'autres organisations, notamment la société civile et des groupes confessionnels. Et en 2021, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré que le Botswana était le premier pays à forte charge de morbidité, dans lequel plus de 2 % des femmes enceintes vivent avec le virus, à être en bonne voie pour éliminer les nouvelles infections au VIH chez les enfants.
Les réalisations du Botswana découlent principalement des efforts visant à garantir que les personnes vivant avec le VIH – et celles les plus exposées au risque de contracter l’infection – puissent accéder à des interventions vitales. Il s'agit notamment de médicaments qui éliminent le risque de transmission parent-enfant ; la thérapie antirétrovirale, qui, en supprimant le virus, protège la personne infectée contre une maladie grave et la mort, et bloque la transmission ultérieure ; préservatifs; la circoncision masculine volontaire ; et la thérapie prophylactique pré-exposition (PrEP), qui réduisent toutes les chances de contracter le virus.
Mais à mesure que l’infection devient moins courante à l’échelle mondiale, il devient de plus en plus difficile d’atteindre les individus et les communautés qui continuent d’être gravement touchés par le VIH/SIDA.
Les tests sont essentiels, à la fois pour orienter les personnes vers le traitement et pour les sensibiliser aux mesures préventives possibles à leur disposition, ainsi qu'à celles de leurs partenaires. (Dans le monde, on estime que 5,5 millions de personnes vivent avec le VIH mais ignorent leur statut.) Il existe également des preuves irréfutables selon lesquelles le début rapide d’un traitement antirétroviral – idéalement le jour même de l’obtention du diagnostic – augmente la probabilité qu’une personne suive le traitement. , et de continuer à en prendre tout au long de leur vie.
De nombreux obstacles empêchent cependant les personnes – en particulier celles qui ne peuvent pas accéder aux soins dans les systèmes de santé actuels – de se faire dépister et de recevoir un traitement antirétroviral en temps opportun. Il s’agit notamment de la stigmatisation et de la discrimination anticipées ou rencontrées, tant dans les cliniques que dans la communauté au sens large ; les défis logistiques liés à l’accès aux soins ou à la collecte des médicaments ; et la possibilité d’inciter à la colère et à la méfiance chez les partenaires ou les membres de la famille. De même, ceux qui sont les plus susceptibles de bénéficier des diverses stratégies de prévention se sentent souvent les moins habilités à y accéder.
Aucune communauté laissée pour compte
Pour une communauté donnée, une stratégie peut être plus efficace ou plus réalisable à grande échelle qu’une autre. Mais pour aider les pays à atteindre les objectifs 95-95-95, il faudra donner aux ministères de la santé, aux cliniciens, aux agents de santé communautaires et aux militants du VIH les moyens de participer à la conception de programmes garantissant à chacun l'accès à des soins anti-VIH tout au long de la vie, centrés sur les besoins. d'individus.
La plupart des nouvelles infections surviennent chez les adolescents et les jeunes adultes. Les efforts doivent donc donner la priorité aux jeunes, en particulier aux filles et aux femmes âgées de 15 à 24 ans et aux hommes âgés de 25 à 35 ans. Les jeunes âgés de 15 à 24 ans représentent environ 27 % des nouvelles infections à VIH dans le monde. Pourtant, en Afrique orientale et australe – la région du monde la plus gravement touchée par le VIH – seuls 25 % des filles et 17 % des garçons âgés de 15 à 19 ans ont subi un test de dépistage du VIH au cours de l’année écoulée.
Les efforts doivent également continuer à donner la priorité à ceux qui bénéficieraient le plus de traitements préventifs tels que la PrEP, notamment les filles et les femmes, les professionnel(le)s du sexe et les membres de la communauté LGBT+ (personnes issues de minorités sexuelles et de genre). Ces personnes ne savent peut-être pas qu’elles courent un risque élevé de contracter le VIH ou ne réalisent pas à quel point la PrEP pourrait les protéger.
Plusieurs études réalisées au cours de la dernière décennie ont indiqué que les jeunes, et les autres personnes plus susceptibles de craindre et de subir la stigmatisation et la discrimination, ont intérêt à avoir le choix. Ils doivent être en mesure de sélectionner la combinaison d’interventions de prévention ou de traitement, le lieu de retrait des médicaments et la fréquence à laquelle ils prennent les médicaments qui leur conviennent le mieux9. Mais la mise en place de services de santé adaptés aux jeunes peut également y contribuer. Cela pourrait impliquer de former et de soutenir le personnel pour mieux comprendre les processus décisionnels, les sensibilités et les perspectives des jeunes – ou de fournir des services faciles d’accès pour les jeunes tout en jonglant avec l’école, l’emploi, les responsabilités familiales, etc.
Dans une étude publiée plus tôt cette année, par exemple, des chercheurs ont proposé aux filles et aux femmes âgées de 18 à 25 ans des informations pour les aider à prendre des décisions dans une clinique de santé primaire à Johannesburg, en Afrique du Sud. Le dossier d'information comprenait des informations destinées aux jeunes et des images de diverses interventions de prévention. Le recours à la PrEP au sein de ce groupe était supérieur à 90 %, et après un mois, deux fois plus de personnes continuaient à la prendre, par rapport au groupe ayant reçu des conseils standard.
Les stratégies fondées sur des données probantes pour réduire la stigmatisation sont également cruciales, en particulier pour les personnes victimes de discrimination sur plusieurs fronts, par exemple en raison de leur âge, de leur sexe, de leur sexualité, de leur statut sérologique ou de leur appartenance ethnique. Aux niveaux communautaire et individuel, ces stratégies peuvent impliquer l'utilisation des réseaux sociaux pour diffuser des messages sur les interventions ou le recrutement de personnes qui ont rencontré leurs propres difficultés en vivant avec le VIH pour parler et motiver les autres. Un suivi indépendant de la qualité des soins reçus par les personnes vivant avec le VIH est également essentiel pour améliorer les services et réduire la stigmatisation et la discrimination.
À mesure que de nouveaux outils de prévention, tels que le médicament cabotégravir — qui protège les personnes contre l'infection par le VIH jusqu'à deux mois après leur injection dans l'organisme — deviennent plus largement disponibles, les programmes de soins de santé doivent être conçus de manière à ce que ceux qui sont les plus susceptibles d'en bénéficier d'une intervention peuvent y accéder.
Changer de comportement
Qu’il s’agisse du dépistage, de la thérapie antirétrovirale ou de la PrEP et d’autres interventions de prévention, il sera essentiel d’intégrer les sciences comportementales et sociales dans la conception des programmes de soins de santé – et de généraliser cette intégration.
Un bon exemple de l’importance des interventions comportementales vient de l’Afrique du Sud, où les hommes sont nettement moins susceptibles que les femmes de se faire dépister ou de bénéficier de soins, et où les systèmes de santé et de protection sociale n’ont pas réussi à atteindre les objectifs 95-95-95 de l’ONUSIDA. pour hommes. En 2020, des chercheurs ont fourni à 500 hommes du Cap une carte contenant des informations sur la façon dont le traitement antirétroviral peut empêcher une personne infectée de transmettre le VIH à son partenaire ou à sa famille et les ont invités à passer un test de dépistage du VIH dans une clinique mobile. La stratégie de messagerie a presque doublé le nombre d'hommes qui se sont présentés à la clinique mobile pour un test de dépistage gratuit du VIH.
Une méta-analyse réalisée par un autre groupe, incluant les données de 47 études menées dans le monde13, a montré que l'exploitation des réseaux sociaux pour améliorer la recherche de cas (la découverte de nouveaux cas et la détermination des personnes à risque) est une méthode utile et rentable. moyen d’atteindre les adolescents et les jeunes. Tirer parti des réseaux sociaux implique d'identifier certaines personnes comme étant importantes dans un réseau social, puis de les encourager à motiver leurs partenaires sexuels ou ceux de leurs réseaux sociaux, qui pourraient bénéficier du dépistage, à se faire dépister pour le VIH. En partie grâce aux résultats de la méta-analyse, l’OMS recommande désormais aux pays d’utiliser davantage d’approches de test faisant appel aux réseaux sociaux.
Plusieurs interventions qui se renforcent mutuellement et qui aident les gens à modifier leur comportement peuvent contribuer à réduire le délai entre le diagnostic et le début du traitement antirétroviral. Ces approches consistent notamment à fournir aux personnes testées positives pour le VIH des messages texte et d'autres rappels pour prendre rendez-vous à leur clinique locale ; veiller à ce que les gens puissent se rendre à la clinique par les transports publics ; et offrir des incitations, telles que des récompenses monétaires, pour commencer le traitement.
Objectif futur
Investir dans des stratégies innovantes qui répondent aux besoins des individus ne sera pas seulement essentiel pour mettre fin à la pandémie du VIH/SIDA d’ici 2030. Cela contribuera également à garantir que les systèmes de santé mondiaux soient résilients et dynamiques face aux futures menaces de santé publique. Et cela contribuera à réorienter la santé mondiale, de sorte que les solutions aux problèmes de lutte contre les maladies proviennent de plus en plus des individus et des communautés les plus touchés, et moins des pays à revenu élevé.
